« il faudra rompre avec la gestion separee de l’hopital ainsi que la medecine de ville »

« il faudra rompre avec la gestion separee de l’hopital ainsi que la medecine de ville »

A l’occasion du Segur de la sante qui s’est clos mi-juillet, vous avez appele a mettre concernant la table la question du pilotage des depenses de ville. Pourquoi est-ce essentiel ?

En France, la medecine de ville et l’hopital sont geres separement, a la fois concernant le pilotage et les circuits de financement.

On parle d’organisation « en silos ». Dans la crise du Covid-19, Cela reste frappant de constater que la medecine de ville a bien d’abord ete laissee de cote. Au debut en pi?te, c’est sa Direction generale de la sante (DGS) qui est a toutes les commandes et fait passer le message : « Appelez le 15. » Or, le 15 est le centre d’appels pour la gestion des urgences, il n’est gui?re calibre pour repondre aux appels de tous ceux qui ont des symptomes ou des doutes. Il fut promptement sature, et cela a peut-etre entraine une perte de chance Afin de des situations veritablement urgentes. Au aussi temps libre, nos consultations des medecins generalistes ont diminue de 30 % et celles des specialistes ont chute de 60 %, en comptant les ­teleconsultations. Cette logique de gestion separee des rues et de l’hopital est encore presente dans la conception du Segur d’une sante, qui s’est attele a la question des remunerations au sein des hopitaux, sur laquelle nos negociations ont abouti. C’est votre grand theme, mais cela signifie qu’on ne cause que de l’hopital.

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On critique souvent l’hospitalo-centrisme francais. Vous soulignez pourtant que la cible d’la rigueur budgetaire, c’est l’hopital. En quoi ?

Un monde sans croissance, c’est possible

Oui, et c’est votre dysfonctionnement qu’il faudra un jour reconnaitre et corriger. Le budget public de la sante qu’on appelle l’Ondam (Objectif national des depenses d’assurance maladie) fera l’objet avec le plan Juppe d’un vote au Parlement. Il s’eleve a quelque peu environ 200 milliards d’euros par an actuellement et comprend a la fois les depenses hospitalieres (salaires, achat de materiel…), les depenses en medecine de ville (nos remboursements des consultations par l’assurance maladie, les remboursements de medicaments…) et d’autres postes, comme le medico-social et les fonds d’intervention regionaux. Pour donner un ordre d’idees, la tresorerie de l’hopital, c’est environ 85 milliards d’euros, celui d’une medecine de ville, 95 milliards d’euros.

Que se passe-t-il ? D’un cote, les depenses de l’hopital sont clairement controlees, car c’est le ministere qui alloue des financements, avec un mecanisme de point flottant qui fait que les tarifs des actes diminuent si l’activite augmente dans l’annee au-dela de et cela etait prevu. On evite ainsi bien depassement du budget de l’hopital. S’y ajoutent des mises en reserve en cours d’annee, decidees par un comite d’alerte : une part du budget n’est jamais distribuee mais mise en reserve pour eviter d’eventuels depassements. Et surprise ! A la fin de l’annee, on constate souvent « une sous-execution de l’Ondam hospitalier » qui peut sembler paradoxale si on sait que la possibilite manquent. En realite, elle est pilotee par l’administration.

De l’autre cote, il est impossible de controler aussi sans probli?me les depenses en ville : elles sont constituees de remboursements ex post, qu’il s’agisse des consultations ou des medicaments, biens et services ayant des tarifs definis et non flottants. Et on observe que depuis 5 ou six annees, Il existe un depassement de l’Ondam en medecine de ville, qui est finance par les mises en reserve de l’Ondam hospitalier. Ces vases communicants budgetaires qui sacrifient l’hopital ne semblent pas necessairement premedites avec l’administration. Il s’agit vraisemblablement plutot d’une facilite technique et politique : on maitrise facilement la bourse, d’un cote, bien en evitant les sujets qui fachent, de l’autre.

Comment des au cours mettre en place un pilotage des depenses en medecine de ville ?

C’est un enjeu considerable. Precisons d’emblee qu’il s’agit d’un pilotage de l’offre de soins. Car « responsabiliser » la requi?te emanant des patients par l’instauration d’une franchise ou d’un forfait a des effets tres limites : seule une faible partie des depenses depend des decisions du patient. Le gros d’la depense de soins resulte des decisions du medecin en matiere d’actes et de prescriptions. Les franchises ou forfaits ont pour effet principal de reduire la couverture par la Securite sociale sans moderer la consommation de soins, cela pose des problemes d’acces a toutes les soins.

Piloter l’offre de soins signifie tomber sur des mecanismes afin que les medecins integrent dans leurs decisions nos enjeux d’egalite d’acces aux soins ainsi que maitrise de la depense qui font partie du cahier des charges d’une assurance maladie solidaire. La question est sensible dans 1 plan politique, etant donne qu’il y a une tradition francaise d’la medecine liberale qui reclame pour le praticien une totale liberte de prescription, de localisation, voire de tarification. Seule une minorite de medecins est explicitement concernant une ligne aussi dure. Pourtant, c’est le statu quo qui s’impose vis-i -vis national, alors que des medecins seront 1 groupe social heterogene avec des aspirations qui different d’apri?s leur genre, leur generation, leur specialite ou leur conception du metier.